"보험사가 클레임 거절해도 진행형" 종업원 상해보험 주의할점들

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"보험사가 클레임 거절해도 진행형"

종업원 상해보험 주의할점들

종업원 상해보험 (Workers' Compensation Benefits) 클레임은 현재 일하고 있는 종업원이나 해고된 종업원, 그만 둔 종업원 등이 제기할 수 있다.
일단 종업원이 일하다가 다치거나 아니면 일과 관련해서 다쳤다고 주장하거나 고용주가 그랬다고 판단할 경우 이 종업원에게 DWC1-Form에 필요한 내용을 적어서 줘서 상해보험 클레임을 하도록 제공해줘야 한다.

1. 아니면 종업원 상해보험을 클레임한 현재 종업원이나 이전 종업원이 갈 수 있는 병원 네트워크 (MPN, Medical Provider Networks)를 알려줘서 이 병원에 가도록 조치를 취해야 한다.  또한 고용주는 이 사실을 자신의 상해보험 회사(상해보험 에이전트가 아니라)에게 알려줘서 클레임 담당자 (Claim Adjuster)가 선정되고 그 사람이 클레임을 맡아서 진행하게 해줘야 한다.
   그러나 어떤 경우에는 보험 요율이 올라갈 것을 걱정해서 보험 에이전트가 종업원의 다친 정도가 얼마 안 된다면서 아무 병원에나 보내서 치료하거나 그냥 금전적으로 해결하자고 조언하는 경우가 많은데 이렇게 하면 나중에 어차피 보험회사에 클레임하게 되기 때문에 처음부터 보험회사에 알려줘서 진행해야 한다.
   그렇게 하지 않고 다친 종업원에게 상해보험 정보를 알려주지 않고 그냥 둘 경우 이 종업원은 상해보험을 제공하지 않았다는 이유로 고용주를 상대로 소송할 수 있기 때문에 조심해야 한다.
   상해보험 클레임은 상해보험국 (Workers' Compensation Appeals Board)에 어플리케이션 (Application for Adjudication of Claim)을 파일하면서 정식으로 시작하는데 이는 다쳤다고 주장하는 종업원이 스스로 할 수도 있지만 보통 상해보험 전문 변호사를 선임해서 진행한다. 그렇기 때문에 다쳤다고 주장하는 현재 종업원이나 이전 종업원이 변호사를 선임해서 상해보험 클레임을 진행한다고 해서 고용주들은 절대로 불쾌해하면 안 된다. 또한 이 종업원이 다치고 안 다친 여부는 상해보험 회사나 의사가 결정하는 것이지 고용주가 겉으로만 보고 결정하면 안 되기 때문에 전문가들에게 맡겨야 한다.
   일단 종업원이 상해보험 클레임을 제기하면 대부분의 경우 상해보험사는 이 클레임을 거절(deny)하거나 인정 (accept)한다. 그러나 이 클레임을 거절했다고 해서 클레임이 끝나는 것은 아니다. 많은 한인 고용주들은 상해보험 회사가 보내준 클레임 거절 편지를 보고 상해보험 클레임 케이스가 종결했다고 착각하지만 그렇지 않고 이제 시작한 것이다.
   일단 클레임을 거절한다면 종업원측과 상해보험회사가 선임한 변호사는 합의를 통해 케이스를 종결할 수도 있고 배상금에 대한 합의가 안 되면 상해보험국내 행정재판을 통해 케이스를 종결하는데 보통 1년 이상이 걸린다.
   문의: (213) 387-1386(김해원 변호사)